近日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關于印發(fā)縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案的通知》，本文內(nèi)容為《縣域冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分級診療技術方案》
冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病。冠心病早已成為發(fā)達國家人們健康的主要殺手，隨著全球化進程的加速，心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延。充分認識冠心病以及該病帶來的巨大疾病負擔，對進一步研究防治策略意義重大。本方案的制定有助于提高縣域冠心病診療水平，為患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務。
村衛(wèi)生室負責冠心病的早期篩查和臨床初步診斷，向上轉(zhuǎn)診可疑冠心病以及病情不穩(wěn)定的既往已確診的冠心病患者；接收上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的穩(wěn)定冠心病患者，按照上級醫(yī)院已制定的診療方案進行規(guī)范診治，監(jiān)督患者治療依從性。有條件的村衛(wèi)生室開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預工作。
資源計劃系統(tǒng)是企業(yè)開展業(yè)務的基礎平臺，用戶的訂單在經(jīng)過公司商務部門的過濾之后進入這個系統(tǒng)，成為系統(tǒng)最主要的輸入，系統(tǒng)另外的輸入是當前庫存的實際情況（包括材料、成品、在產(chǎn)品的數(shù)量和地域分布）。
縣級醫(yī)院負責冠心病的臨床診斷、高危患者的救治，按照診療指南與規(guī)范，制定個體化、規(guī)范化的治療方案，有中醫(yī)藥服務能力的醫(yī)院應結合患者實際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案；實施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導、實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行技術指導和業(yè)務培訓?？h級醫(yī)院根據(jù)患者病情的嚴重程度以及醫(yī)院的實際診療能力，及時與上級醫(yī)院進行對接或轉(zhuǎn)診。已加入縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）的社會辦醫(yī)療機構可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術方案執(zhí)行。
圖1 縣域冠心病分級診療臨床路徑
注：①-?的具體內(nèi)容對應文中相應編號的內(nèi)容
（詳見中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南）
1.治療目標。
穩(wěn)定性冠心病患者接受藥物治療有兩個目的，即緩解癥狀及預防心血管事件。
2.健康生活方式及危險因素控制。
（1）戒煙限酒。
（2）低脂低鹽飲食，減少膳食脂肪，營養(yǎng)均衡。
（3）適當體育鍛煉。
（4）控制體重。
（5）保持心理平衡。
3.藥物治療。
（1）緩解癥狀、改善缺血的藥物：目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）。緩解癥狀與改善缺血的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中β受體阻滯劑同時兼有兩方面的作用。
1）β受體阻滯劑：只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為患者的初始治療藥物。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55～60次/min。
2）硝酸酯類：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘預防使用。心絞痛發(fā)作時，可舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min含服一次直至癥狀緩解，15min內(nèi)含服最大劑量不超過1.2mg。長效硝酸酯類不適用于心絞痛急性發(fā)作，而適用于慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期（8～10h），以減少耐藥性的發(fā)生。
3）CCB：CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。長效硝苯地平具有很強的動脈舒張作用，不良反應小，適合聯(lián)合β受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長的優(yōu)勢，可作為1日一次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫?）。地爾硫?治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應小。心力衰竭患者應避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風險，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類。當心力衰竭患者伴有嚴重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要時可選用地爾硫?，或選擇長效硝酸酯類藥物。若β受體阻滯劑達到最大耐受劑量效果仍不理想時，可選用CCB類藥物與長效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用。
4）其他藥物：曲美他嗪：可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。尼可地爾：當使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應時，可使用尼可地爾緩解癥狀。伊伐布雷定：在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物。
（2）改善預后的藥物：主要包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin II receptor blockers，ARB）。
1）抗血小板藥物：無ACS及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病史者，推薦阿司匹林長期服用（75～100mg、1次/d）?；颊呓邮躊CI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（dual antiplatelet therapy，DAPT，即阿司匹林基礎上合用P2Y12受體拮抗劑）12個月。
2）調(diào)脂藥物：如無禁忌，需依其血脂基線水平首選起始劑量中等強度的他汀類調(diào)脂藥物，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，推薦以低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholestero，LDL-C)為首要干預靶點，目標值LDL-C<1.8mmol/L。若LDL-C水平不達標，可與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布10mg、1次/d）聯(lián)合應用。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療3個月后難以降至基本目標值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標。若LDL-C基線值已在目標值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30%。
3）β受體阻滯劑：同前。
4）ACEI或ARB：對于合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎臟病的高?；颊撸灰獰o禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。
4.血運重建。
對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，如預判選擇PCI或冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）治療的潛在獲益大于風險，可根據(jù)病變特點選擇相應的治療策略。建議對上述患者，根據(jù)SYNTAX評分和SYNTAXⅡ評分評估其中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略。對有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者，建議以冠狀動脈造影顯示的心外膜下冠狀動脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）作為是否干預的決策依據(jù)。
5.ACS的治療。（?）
（1）不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTE—ACS）的治療（詳見非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南）。
1）一般治療：對于合并動脈血氧飽和度<90％、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應給予輔助氧療。對沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的患者，可靜脈注射硫酸嗎啡。
2）抗缺血治療：藥物治療方案同穩(wěn)定性冠心病。
3）抗血小板治療：
a）阿司匹林：阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無禁忌證．無論采用何種治療策略，所有患者均應口服阿司匹林首劑負荷量150～300mg（未服用過阿司匹林的患者）并以75～100mg/d的劑量長期服用。
b）P2Y12受體抑制劑：除非有極高出血風險等禁忌證，在阿司匹林基礎上應聯(lián)合應用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個月。選擇包括替格瑞洛（180mg負荷劑量，90mg、2次/d維持）或氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，75mg/d維持）。
4）抗凝治療：
a）普通肝素：應根據(jù)活化凝血時間（activated clotting time，ACT）調(diào)整PCI術中靜脈推注普通肝素的劑量，或根據(jù)體重調(diào)整。
b）低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的劑量效應相關性更好，且肝素誘導血小板減少癥的發(fā)生率更低。NSTE—ACS患者中常用的為依諾肝素，對已接受依諾肝素治療的NSTE—ACS患者，如果最后一次皮下注射距離PCI的時間<8h，則不需要追加依諾肝素。反之，則需追加依諾肝素（0.3mg/kg）靜脈注射。不建議PCI時換用其他類型抗凝藥物。
c）磺達肝癸鈉：非口服的選擇性Xa因子抑制劑磺達肝癸鈉是一種人工合成的戊多糖，可與抗凝血酶高親和力并可逆地非共價鍵結合，進而抑制抗凝血酶的生成。估算的腎小球濾過率（eGFR）<20ml/（min·1.73m2）時，禁用磺達肝癸鈉。
d）比伐蘆定：比伐蘆定能夠與凝血酶直接結合，抑制凝血酶介導的纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化。比伐蘆定可滅活和纖維蛋白結合的凝血酶以及游離的凝血酶。不與血漿蛋白結合，其抗凝效果的可預測性比普通肝素更好。
5）他汀類藥物治療：如無禁忌證，應盡早啟動強化他汀治療，并長期維持。已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍≥1.8mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進一步降低LDL。
6）早期侵入性治療：具有下列高危因素者，宜行早期侵入性治療⑨⑩
a）盡管已采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復發(fā)性心絞痛/心肌缺血。
b）cTnT或cTnI明顯升高。
c）新出現(xiàn)的ST段下移。
d）復發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的二尖瓣關閉不全。
e）血液動力學不穩(wěn)定。
6.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治療（詳見急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南）
急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開通梗死相關血管，即再灌注治療。因此診斷急性STEMI時，無需等待心肌損傷標志物結果。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法，由于中國縣級醫(yī)院急診PCI的醫(yī)療隊伍和醫(yī)療條件還不夠健全，不具備CABG條件，縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應當積極開展靜脈溶栓治療，溶栓后3～24h轉(zhuǎn)運行冠狀動脈造影或轉(zhuǎn)運PCI，部分具備條件的縣級醫(yī)院可以開展急診PCI（見圖2）。
圖2 STEMI患者急救流程
根據(jù)具體病情，參照《中成藥治療冠心病臨床應用指南（2020年）》、《冠狀動脈血運重建術后心絞痛中西醫(yī)結合診療指南》（2020年）、《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》（2019年）、《急性心肌梗死中西醫(yī)結合診療指南》（2018年）、《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍手術期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識》（2017）以及國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的卒心痛、胸痹心痛病中醫(yī)診療方案，根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。
冠心病患者需要多學科合作的全程管理，涉及初步識別、門診、住院、介入治療、外科手術、隨訪、康復等多個環(huán)節(jié)，包括急診救治、規(guī)范化治療、長期隨訪、生活方式干預、健康教育、患者自我管理等全程規(guī)范化管理。
（1）成立管理團隊：有條件的醫(yī)院可設立由心內(nèi)科、心外科、內(nèi)分泌科、急診科、康復科、影像科、護士、藥師等組成的管理團隊。有中醫(yī)藥服務能力的醫(yī)院，應將中醫(yī)醫(yī)師納入管理團隊。
（2）逐步建立隨訪制度，由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專病檔案，及時做好電子信息登記和報告工作，并與居民健康檔案相銜接，確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。有條件的醫(yī)院可設立冠心病專病門診。
（3）根據(jù)患者病情制定出院計劃和隨訪方案，根據(jù)實際情況可采取門診隨訪、社區(qū)隨訪、電話隨訪等方式。
（4）提高患者的依從性和自我管理能力。
（5）對于有并發(fā)癥并導致功能減弱或障礙者，有條件的醫(yī)院可給予康復管理，包括制定康復方案，康復教育及針對性康復訓練。
充分發(fā)揮信息化支撐作用。加強信息化建設，推進互聯(lián)網(wǎng)等技術在縣域分級診療中的應用，逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案和電子病歷設計規(guī)范，推動實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的互聯(lián)互通、檢查資料共享和結果互認。
鼓勵成立自我管理小組等互助組織，通過多種手段與其他患者交流經(jīng)驗。了解冠心病的基礎知識，癥狀自我評估，加深對冠心病的認識。參加健康教育，提高防治知識知曉率。提高醫(yī)療依從性，遵醫(yī)囑執(zhí)行檢查和治療，定期隨訪，執(zhí)行干預行為，并提高醫(yī)囑執(zhí)行率、干預行為知曉率。
保持健康的生活方式：
（1）戒煙限酒。
（2）控制體重。
（3）穩(wěn)定性冠心病患者建議每日運動30min，每周運動不少于5天。
（4）通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制在140/90mmHg以下，對于糖尿病及慢性腎臟病患者，應控制在130/80mmHg以下。
（5）應接受積極的降低LDL-C的治療。
（6）合并糖尿病的患者應糾正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白（HbA1c）在正常范圍（≤6.5％），對年齡較大、糖尿病病程較長、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目標應控制在<7.5%或<8.0%；對慢性疾病終末期患者，如NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級、終末期腎臟病、惡性腫瘤伴有轉(zhuǎn)移、中重度認知功能障礙等，HbA1c控制目標可適當放寬至<8.5%，每三個月應對合并存在的其他危險因素進行積極干預。
運動調(diào)養(yǎng)：指導患者合理開展太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)運動，合理控制運動量、運動時間和運動頻率。
情志調(diào)理：指導患者合理應用情志相勝、移情養(yǎng)性、順情療法、語言疏導、行為暗示等方式，調(diào)暢情志，愉悅心情。
飲食管理：根據(jù)中醫(yī)辨證和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導，防止饑飽失常，口味勿偏嗜，遠離肥甘厚味辛辣之品。
生活起居：注意防風避寒，隨時添減衣物，注意勞逸適度，戒煙限酒，控制體重，保證睡眠。
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